Alle borgere, som modtager hjælp fra sygeplejen, har en kommunal omsorgsjournal.

Sygeplejersker og social - og sundhedsassistenter har pligt til at føre journal over de patienter, de plejer og behandler.

Hjemmehjælpere har også pligt til at føre journal i det omfang, de udfører opgaver for sygeplejen såsom at udlevere medicin.

Hvis der forekommer udveksling af elektronisk information mellem kommunens sygepleje og læger eller hospitaler, vil det også blive gemt i patientens journal.

Formålet er at sikre:

  • kontinuitet
  • sammenhængende patientforløb
  • sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling.

Journalen indenholder alle relevante oplysninger af betydning for observation, pleje og behandling af den enkelte patient.

Det kan for eksempel være:

  • Stamoplysninger:

Navn, personnummer, bopæl/opholdsadresse, telefonnummer, pårørende, eksterne samarbejdspartner, særlige forhold såsom allergier

  • Konkrete patientkontakter:

Dato og årsag til henvendelse, aktuel helbredssituation, nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand, planlagt indsats, udført pleje og behandling, information og undervisning af patienten, ændringer i tilstand og deraf følgende revurdering af indsats, indtrådte komplikationer, bivirkninger, henvisninger til andre sundhedspersoner, aftaler med mere.

  • Sygeplejefaglig udredning, som tager udgangspunkt i en beskrivelse af akutelle eller potentielle problemer inden for følgende 12 områder:
    • Funktionsniveau
    • Bevægeapparat
    • Ernæring
    • Hud og slimhinder
    • Kommunikation
    • Psykosociale forhold
    • Respiration og cirkulation
    • Seksualitet
    • Smerter og sanseindtryk
    • Søvn og hvile
    • Viden og udvikling
    • Udskillelse af affaldsstoffer
    • Medicin.

Kun det sundhedsfaglige personale, der deltager i plejen og behandlingen må have adgang til journalen.

Samsø Kommune har procedurer, som har til formål at sikre den nødvendige beskyttelse af personoplysninger.

Du har som patient ret til at se, hvad der står i din journal, og du kan få udleveret et papirudskrift.

Du kan også via en fuldmagt give andre tilladelse til at se din journal.

Henvendelse til Forvaltningschef Margrethe V. Thuesen. Se kontaktoplysninger nederst på siden

Persondataloven

Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser