Instrukser er retningslinier for, hvordan personalet skal forholde sig under givne omstændigheder.

Ved procedurer forstås patientrelaterede arbejdsgange -og processer i forbindelse med behandling og pleje

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samsø Kommune

Instruks for delegation og videredelegering

Sundhedsfaglige instrukser for autoriserede sundhedspersoner, ledere og medarbejdere i hjemmesygeplejen, hjemmeplejen og på plejehjem i Samsø Kommune.

Formål

At sikre:

  • patientsikkerheden gennem velbeskrevne arbejdsgange
  • klarhed i opgave - og ansvarsfordelingen
  • medarbejderen juridisk i opgavevaretagelsen
  • patienten korrekt klageadgang.

Baggrund

Kommunernes Landsforening (KL) har i juni 2014 i Notat om delegation af sygeplejeopgaver præciseret medarbejderens og ledelsens ansvar.

Instruksen er udarbejdet med henblik på at sikre, at Sundhedsstyrelsens Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) og dertil hørende Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp følges.

Autoriserede sundhedspersoner

Autoriserede sundhedspersoner, læge, sygeplejerske, social- og sundhedsassistent, terapeuter etc. har pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i udøvelse af deres virksomhed såvel under sundhedslov som servicelov og socialloven.

Denne instruks gælder for autoriserede sundhedspersoner.

Delegation

Det er alene lægen, der kan delegere til en medhjælp.

Lægen kan bestemme, at en delegeret forbeholdt sundhedsfaglig opgave ikke må videredelegeres.

Sygeplejeindsatser der delegeres fra lægen delegeres til hjemmesygeplejen eller til Kildemosen i Samsø kommune.

I instruksen anvendes begrebet sygeplejeindsatser om delegerede og videredelegerede opgaver samt ikke lægeordinerede sygeplejeopgaver.

Den enkelte sygeplejerske laver den sygeplejefaglige udredning og efterfølgende videredelegeres indsatserne.

Videredelegation

Ved videredelegation forstås overdragelse af en delegeret opgave fra en autoriseret person med forbeholdt sundhedsfagligt virksomhedsområde til en anden person.

Den person der videredelegeres til, er så at betragte som medhjælp, og omfattet af lovgivning vedr. dette.

Der er ikke tale om videredelegation når sygeplejeindsatsen overdrages imellem medarbejdere som varetager de samme sygeplejeindsatser(fx imellem sygeplejersker)

Der er ikke tale om videredelegation når sygeplejersken eller social-og sundhedsassistenten opstarter en sygeplejeindsats indenfor eget kompetenceområde fx personlig pleje. Her er der tale om samarbejde.

Ved videredelegation skal medhjælpen sikre, at den person, som opgaven overdrages til, er kvalificeret til at udføre opgaven.

Medhjælpen er ansvarlig for at videregive den relevante instruktion om opgavens udførelse.

Forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed/Lægeordinerede indsatser efter sundhedsloven

Lægeordinerede opgaver er forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed.
Der er alene tale om delegation og videredelegation, når en sygeplejeindsats i udgangspunktet er kategoriseret som forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed.

Sygeplejeindsatser er altid forbundet med observation af virkning og bivirkning af den igangsatte indsats, med henblik på tilbagemelding til lægen, således at denne kan vurdere om indsatsen skal fortsætte, ændres eller afsluttes.

 

Ikke forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed/Ikke lægeordinerede sygeplejeindsatser efter Sundhedsloven

Ikke lægeordinerede sygeplejeindsatser kan iværksættes af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Indsatserne igangsættes indenfor eget kompetenceniveau med henblik på:

  • Sundhedsfremme

  • Forebyggelse

  • Udredning af en sundhedsfaglig problemstilling

Fx udredning i forhold til ernæring og tryksår.

Ved overdragelse af ikke lægeordinerede sygeplejeindsatser, fra sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent til en anden faggruppe, er der tale om almindeligt samarbejde og ikke videredelegation i juridisk forstand.

Overdragelse af ikke lægeordinerede sygeplejeindsatser følger principperne for videredelegering.

Se: Beslutninger vedrørende sygeplejeindsatser


Beslutninger vedrørende sygeplejeindsatser

Se:

  • Procedure for dokumentation

Principper for videredelegering

Sygeplejeindsatsen er omfattet af sundhedsloven, uanset hvilken organisatorisk enhed, der varetager indsatsen.

Sygeplejersken vurderer graden af kompleksitet i den lægeordinerede sygeplejeindsats og tager stilling til, om denne kan videredelegeres til andre faggrupper.

Inden Videredelegation skal sygeplejersken overveje:

  • Kan borgeren oplæres / selvadministrere?

  • Egner indsatsen sig til videredelegering - grundlæggende / kompleks indsats?

  • Giver det sammenhæng og kontinuitet af videredelegere?

  • Aftale med medarbejderens leder, eller visitator, at opgaven kan overdrages.

  • Sikre sig at medarbejderen, har de fornødne kompetencer.

  • Sikre at der er givet den fornødne instruktion, herunder:

  • hvordan indsatsen skal udføres (plejeplan)

  • behandling af eventuelle komplikationer

  • hvornår der eventuelt skal tilkaldes hjælp (sygeplejerske, social- og sundhedsassistent)

  • at instruktionen er forstået.

  • aftale om opfølgning på delegationen.

Hvis lægen i forbindelse med et tilsyn giver social- og sundhedsassistent besked om ændret behandling, kontakter social- og sundhedsassistenten, sygeplejersken, for videre aftale og dokumenterer det aftalte i Nexus.

Dokumentationspligten følger altid indsatsen jævnfør Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser

Færdigbehandlet eller overgang til praktisk hjælp?

Ved ophør af behandlingen / sygeplejeindsatsen vurderes det om patienten kan klare sig selv, eller om der er behov for pleje- eller praktisk hjælp efter § 83 i Serviceloven. I så fald kontaktes visitatorerne.

Lægen orienteres om endt behandling.
Aftales der i forbindelse med delegering fra lægen, at opgaven afsluttes efter endt behandling, skal der ikke gives besked til lægen om endt behandling.

Ledelsesansvar /Autoriserede sundhedspersoner.

Såfremt ledelsen ikke er sundhedsfagligt uddannet, skal det sikres at der er bistand fra relevant sundhedsfagligt personale, så patientsikkerheden tilgodeses, herunder det ledelsesmæssige tilsyn med udførelse af sygeplejeindsatserne.

Hjemmesygeplejen og Teamlederen for Hjemmesygeplejen er juridisk ansvarlig for det samlede plejeforløb, hvor der er igangsat sygeplejeindsatser og konkret hos den sygeplejerske, som leder forløbet herunder også ansvaret for at inddrage lægen, hvis der er indikationer herfor.
Forløb med sygeplejeindsatser hos privat leverandør er også omfattet.

Teamlederen for Hjemmesygeplejen er tillige ansvarlig for:

  • At der er de nødvendige kompetencer tilstede i hjemmesygeplejen til varetagelse af delegerede opgaver fra læge.

  • At der er udarbejdet relevante instrukser i forhold til patientsikkerheden.

Forvaltningschefen for Social- og Beskæftigelsesforvaltningen er ansvarlig for:

  • I samarbejde med Teamlederen for Hjemmesygeplejen, at sikre at der er de nødvendige kompetencer til stede i Hjemmesygeplejen.

  • I samarbejde med Teamlederen for hjemmesygeplejen, at der er udarbejdet relevante instrukser i forhold til patientsikkerheden.

  • At sygeplejerskerne er bekendt med og efterlever gældende instrukser.

  • At instrukserne er let tilgængelige for medarbejderne.

  • At føre det nødvendige tilsyn med udførelse af sygeplejeindsatserne hos egne medarbejdere.

Teamleder for Hjemmeplejen og Centerleder for Kildemosen er ansvarlige for:

  • At medarbejderne har de nødvendige kompetencer til udførelsen af de videredelegerede sygeplejeindsatser.

  • At medarbejderne er bekendt med og anvender gældende instrukser.

  • At instrukserne er let tilgængelige for medarbejderne.

  • At beskrive en arbejdstilrettelæggelse, der til enhver tid sikrer kontinuitet og sikkerhed i udførelsen af sygeplejeindsatser

  • At have nedskrevet, om alle videredelegerede sygeplejeindsatser må udføres af alle faggrupper eller bestemte personer med særlige kompetencer.

  • At udføre tilsyn med udførelse af at sygeplejeindsatser hos egne medarbejdere.

  • At sikre, at videredelegerede indsatser bliver dokumenteret/ journalført.

Medarbejderansvar

Sygeplejersken har ansvar for det samlede forløb, når der igangsættes sygeplejeindsatser og det aftales hver gang, hvem der har ansvar for den konkrete sygeplejeindsats.

Den person, der videredelegerer indsatsen, har ansvaret for:

  • At vurdere om indsatsen egner sig til videredelegering.

  • At sikre sig at den person, der videredelegeres til, har de fornødne kompetencer (fx ved oplæring/vejledning).

  • At indsatsens omfang er beskrevet og forstået. Herunder:

  • At der er givet den fornødne instruktion, vedr. hvordan indsatsen skal udføres(plejeplan, mundtlig).

  • Behandling af/handling på eventuelle komplikationer.

  • Hvornår der eventuelt skal tilkaldes hjælp(sygeplejerske, social- og sundhedsassistent).

  • At sikre evaluering og opfølgning.

Medarbejderen, der har fået videredelegeret en sygeplejeindsats er ansvarlig for:

  • At vurdere om han/hun kan varetage indsatsen korrekt og kan påtage sig ansvaret.

  • At sige fra, hvis vedkommende ikke mener, at have den fornødne uddannelse/erfaring, til at påtage sig den konkrete sygeplejeindsats.

  • At følge den givne instruktion og aftaler for indsatsen.

  • Følges den ikke, har vedkommende selv ansvaret for indsatsens udførelse.

  • At journalisere og dokumentere sygeplejeindsatsen i Nexus (dokumentationspligten følger indsatsen).
     

Gensidig ansvarlighed for:

  • At underrette hinanden om ændringer i borgerens tilstand eller ændringer i indsatsens indhold, der kan få konsekvenser for de videredelegerede indsatser og det samlede borgerforløb.

  • Sygeplejeindsatser som ikke er lægeordinerede.

  • Hvis der igangsættes sygeplejeindsatser inden for sygeplejerskens/ social- og sundhedsassistents eget ansvars og kompetenceområde, er den der igangsætter en sygeplejeindsats ansvarlig for at sikre sammenhæng og kontinuitet.

Metode

Se principper for videredelegation

  • Der oprettes altid en pleje-/handleplan på relevante sygeplejeindsatser

  • Videredelegeringen foregår såvel mundtligt som skriftligt. Aftalen noteres.

  • Indsatsens art og omfang beskrives i Nexus, samt om indsatsen må videredelegeres (ja/nej)

  • Personen, der videredelegerer og personen, der overtager indsatsen bekræfter med deresunderskrift, at indsatsens omfang er forstået og aftalt samt, at der er givet den fornødne vejledning i forbindelse med videredelegeringen)

  • Der aftales altid opfølgning på den videredelegerede indsats.

  • Fortsætter videredelegeringsaftalen, fastsættes tidspunkt for opfølgning og evaluering.

Klageadgang

Borgeren er omfattet af lovgivning vedrørende patientsikkerhed, når der leveres indsatser efter Sundhedsloven.

Borgeren kan klage til Patientombuddet over den samlede behandling/ indsats eller over den enkelte medarbejders udførte behandling/ indsats

Der kan læses mere vedrørende delegation i Notat fra KL fra juni 2014 eller den relevante lovgivning, som der er henvist til ved links i teksten.

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samsø Kommune

Instruks for håndhygiejne

Gælder for sygeplejefagligt personale i Socialforvaltningen. I denne instruks forstået som autoriserede sundhedspersoner, samt personale som ikke er autoriseret i henhold til sundhedslovgivningen, men som foretager pleje og behandling af den enkelte borger.

 

Formål

Det er dokumenteret, at håndhygiejne medvirker til at forebygge smittespredning mellem borgere og personale.

For at mindske risikoen for smittespredning, skal der foretages håndhygiejne før og efter rene procedurer samt efter urene procedurer.

Det er bevist, at hånddesinfektion udført med håndsprit er mere effektivt til drab af mikroorganismer end håndvask med vand og sæbe. Derfor skal håndsprit foretrækkes fremfor håndvask, når hænderne er synligt rene og tørre. Håndsprit er tilsat et hudplejemiddel hvilket er plejende for huden på hænderne, hvorimod håndvask virker udtørrende på hænderne.

Definitioner

  • Ved håndvask forstås vask med vand og sæbe
  • Ved hånddesinfektion forstås hånddesinfektion med hånddesinfektionsmiddel (ethanol 70-85%) tilsat glycerol (håndsprit)

Rene procedurer er f.eks.

  • Håndtering af medicin
  • Anlæggelse af urinvejskatetre
  • Håndtering af rent vasketøj
  • Håndtering af fødevarer.

Urene procedurer er f.eks.

  • Kontakt med organisk materiale f.eks. blod, pus, opkast, afføring, urin, spyt og snot
  • Efter brug af handsker
  • Efter håndtering af urent vasketøj
  • Efter håndtering af affald.

Forudsætning for korrekt håndhygiejne

For at kunne udføre korrekt håndhygiejne må der ikke anvendes:

  • Håndsmykker (ur, armbånd, ringe)
  • Neglelak, kunstige negle eller neglesmykker
  • Lange ærmer (under albue niveau)

Hånddesinfektion

  • Håndsprit fordeles på hænder og håndled (fingerspidser, fingrenes mellemrum, håndrygge, tommelfingrenes bagsider, håndfladernes furer og håndled)
  • Huden holdes fugtig i 30 sekunder
  • Håndspritten indgnides til tørhed.

Håndvask

  • Hænder og håndled skylles i rindende, lunkent vand
  • Flydende sæbe fordeles på hænder og håndled (fingerspidser, fingrenes mellemrum, håndrygge, tommelfingrenes bagsider, håndfladernes furer og håndled)
  • Hænderne vaskes i mindst 15 sekunder
  • Hænderne skylles i rindende, lunkent vand for at fjerne sæberester
  • Hænderne tørres omhyggeligt i et engangshåndklæde
  • Vandhanen lukkes med engangshåndklæde
  • Håndvask efterfølges altid af hånddesinfektion

Hudpleje

Huden på hænderne plejes bedst med fed og uparfumeret håndcreme (3 gange daglig med 20 minutters indtørring).

Reference

Nationale infektionshygiejniske retningslinjer om håndhygiejne, Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut – Læs her

 

Håndvask

Hånddesinfektion

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samsø Kommune

Instruks for livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg

Gælder for sygeplejefagligt personale i Socialforvaltningen. I denne instruks forstået som autoriserede sundhedspersoner, samt personale som ikke er autoriseret i henhold til sundhedslovgivningen, men som foretager pleje og behandling af den enkelte borger.

Formål

At sikre, at det sygeplejefaglige personale er vidende om deres handlepligt og deres pligt til i øvrigt at udvise omhu og samvittighedsfuldhed ved vurdering af, om der skal påbegyndes, fortsættes eller ske afbrydelse af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg.

Begrebsafklaring

I nedenstående skema præsenteres en definition af udvalgte begreber, som anvendes i denne instruks.

Pleje og behandling

 

Sygefaglig pleje og behandling af borgerer forstået som blandt andet undersøgelse, udført og planlagt pleje, lindring, information, forebyggelsestiltag og rehabilitering. Observation af borgerens tilstand og effekten af sygepleje og behandling indgår ligeledes. Sygefaglig pleje og behandling indeholder også udførsel af delegerede lægeordinerede forbeholdte opgaver.

Journal
 

For Hjemmeplejen, Hjemmesygeplejen, Kildemosen, Samsø Bo- og Aktivitetscenter og korttidspladserne på Samsø Sundheds- og Akuthus  gælder, at journalen er dokumentationssystemet Nexus.

Livsforlængende behandling

 

Defineres som behandling, hvor der ikke er udsigt til helbredelse, bedring eller lindring. Genoplivning efter hjertestop er også at betragte som livsforlængende behandling.

Behandlingsansvarlig læge

Er som udgangspunkt borgerens praktiserende læge. Den praktiserende læge er ansvarlig ved samarbejde med andre læger.

 

 

Ansvar og beslutningskompetence

Livsforlængende behandling herunder afbrydelse af igangværende behandling er ALTID en lægefaglig vurdering. Lægen skal inddrage borgeren i overvejelserne.

Al kommunikation og aftaler med lægen skal dokumenteres i Nexux.

Ledelsen har ansvaret for at det personale, som møder borgerne i dagligdagen, samt eventuel tilkaldt personale fra Redningskorpset, får kendskab til lægens beslutning, blandt andet ved tydelig angivelse i borgerens journal.

Hvis en borgers helbredstilstand ændres væsentligt, er det det sygeplejefaglige personales ansvar at kontakte behandlingsansvarlige læge. Lægen skal tage stilling til, hvordan det sygeplejefaglige personale skal forholde sig i tilfælde af hjertestop. Aftalen skal være skriftlig fra lægen og dokumenteres i journalen. I bemærkningsfeltet på medicinkortet dokumenteres: "Ingen genoplivning ved hjertestop, se journalnotat d. xx/xx-xxxx".

Såfremt en borger ønsker at oprette et livstestamente gøres det på borger.dk. Dette kan kun gøres af borgren selv.

Genoplivning

Førsøg genoplivning

Foretag forsøg på genoplivning og tilkald hjælp via 112, når:

  • En borger, pludselig får hjertestop.

  • En borger, findes livløs med usikkerhed om, hvor længe tilstanden har varet.

Førsøg ikke genoplivning

Genoplivningsforsøg skal ikke foretages:

  • Når en borger findes livløs, og denne ikke skønnes at kunne genoplives. Genoplivning kan undlades, hvis det besluttes ved umiddelbar lægelig vurdering. Vurderingen kan indhentes telefonisk ved praktiserende læge, vagtlægen eller 112.

  • Forudgående lægeligt ordineret fravalg af forsøg på genoplivning.

  • Personalet kan konstatere at borgeren er død
    a) Dødens indtræden er åbenbar (forrådnelse, dødelige skade, som er uforeneligt med liv)
    b) Borger dør, mens der er andre til stede på bopælen og dødens indtræden vurderes som forventet af lægelige grunde. Borgerens aktuelle tilstand forud for dødens indtræden skal være veldokumenteret i borgerens journal.
    c) Hvis en borger, der modtager terminal pleje, dør alene i sit hjem, kan personalet, der har været involveret i pleje og behandlingen, konstatere borgeren for død.

  • Habil borger, som i aktuelle behandlingsforløb har afvist forsøg på genoplivning. Det er den behandlingsansvarlige læge, som vurderer, om borgeren kan anses for habil.

  • Der er oprettet Livstestamente, og lægen skønner at borgeren helbredsmæssigt befinder sig i en situation, som er omfattet af livstestamentet.

Er der tvivl om en eller flere af disse undtagelsestilfælde, er medarbejderen forpligtet til at handle. Det vil sige, at der skal tilkaldes hjælp og iværksættes genoplivningsforsøg.

Nærmeste pårørende har ikke kompetence til at fravælge livsforlængende behandling ved f.eks. hjertestop. Hvis en borger er varig inhabil, skal de nærmeste pårørende og behandlingsansvarlige læge inddrages i beslutningsprocessen.

Aftalerne skal dokumenteres i Nexus.

Inddragelse af borgeren

Det sygeplejefaglige personale skal løbende inddrage borgeren, som skal gives mulighed for at tilkendegive:

  • Ønsker og værdier med hensyn til livets afslutning.

  • Hvor meget information og detaljer, som borgeren ønsker at få.

  • Hvor meget borgeren ønsker at deltage i beslutningsprocesserne.

  • Hvorvidt borgeren ønsker information om sin tilstand. Hvis borger ikke ønsker information ("Retten til ikke at vide") skal personalet spørge om borgeren ønsker, at de pårørende informeres.

Genvurdering af fravalg af livsforlængende behandling

Det sygeplejefaglige personale skal sikre, at der laves aftale med den behandlingsansvarlige læge om, hvornår der skal være kontakt med henblik på gen-vurdering fravalg af livsforlængende behandling. Hvis helbredstilstanden væsentligt forbedres, skal den behandlingsansvarlige læge informeres med henblik på en genvurdering.

Al kommunikation og aftaler med lægen skal dokumenteres i journalen.

Se endvidere Vejledningen om fravalg af livsforlængende behandling.

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samsø Kommune

Instruks for medicinhåndtering

Gælder for sygeplejefagligt personale i Social- og Beskæftigelsesforvaltningen. I denne instruks forstået som autoriserede sundhedspersoner, samt personale som ikke er autoriseret i henhold til sundhedslovgivningen, men som foretager pleje og behandling af den enkelte patient.

April 2017 Oplæg Margrethe Vogt Thuesen

Formål

At sikre en ensartet og høj patientsikkerhed ved ordination og håndtering af medicin.

Størstedelen af teksten er en ordret gengivelse af Sundhedsstyrelsens pjece fra november 2011 "Korrekt håndtering af medicin".

 

Begrebsforklaring og litteraturhenvisninger

Dispensering
Sygeplejefaglige personalet optæller eller tilbereder medicin til indgift.

Dosis
Den mængde medicin, patienten skal have ved medicinering.

Døgndosis
Den mængde medicin, patienten skal have i løbet af et døgn - skrives f.eks. som"1 tablet 3 gange daglig".

Enkeltdosis
Den mængde medicin patienten skal have pr. gang - f.eks. "1 tablet".

Håndkøbsmedicin (Egne præparater)
Medicin, som kan købes uden recept, men som er beskrevet i Lægemiddelkataloget.

Indikation
Lægens begrundelse for, hvorfor medicinen gives.

Medicinadministration
Det sygefaglige personales udlevering af medicin og hjælp til patienter med at indtage medicinen samt observation af patienten. Ved patienters administration af egen medicin forstås, at patienten selv har ansvar for at indtage medicinen.

Medicinansvarlig
Det sygeplejefaglige personale har ansvaret for den delegerede sundhedslovsindsats vedrørende medicinering hos den enkelte patient. Lægen er ansvarlig for, at der foretages medicingennemgang.

Medicinhåndtering
Alle procedurer der foretages med medicinen, efter apoteket har udleveret den. Dækker typisk over medicinadministration, - dispensering, -bestilling og anmodning om receptfornyelse.

Medicinordination
En læges beslutning om at behandle en patient med receptpligtig medicin eller med håndkøbsmedicin. Lægen kan meddele beslutningen skriftligt eller mundtligt. Beslutningen skal dokumenteres i FMK.

Medicinliste (medicinskema)
En samlet oversigt over patientens medicinordinationer.

Naturlægemidler
Lægemidler, der indeholder naturligt forekommende stoffer i koncentrationer, der ikke er væsentligt større end dem, der forekommer i naturen. Naturlægemidler godkendes af Lægemiddelstyrelsen.

LITTERATURHENVISNINGER

Sundhedsstyrelsen: Korrekt håndtering af medicin (pdf)

Sundhedsloven: LBK nr 1188 af 24/09/2016

Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed)
VEJ nr 115 af 11/12/2009

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.
VEJ nr 1 af 03/01/2011

Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser
VEJ nr 9019 af 15/01/2013

Lægen ordinerer medicinen

Patientens læge har ansvaret for at vurdere, om patienten får den rigtige medicin. Personalet må ikke ændre i lægens ordination, uden at det er aftalt med lægen. Det gælder også lægens begrundelse (indikation) for, hvorfor patienten skal have medicinen. Hvis lægen ikke har oplyst indikationen, skal lægen spørges om den.

Personalet må ikke selv skrive en indikation ved f.eks. at hente oplysninger om medicinens virkning i den elektroniske journal eller i Lægemiddelkataloget.

Hvis personalet bliver opmærksomme på, at patienten indtager håndkøbsmedicin, naturlægemidler eller kosttilskud ud over det, lægen har ordineret, skal lægen orienteres via MedCom. Præparaterne kan have indflydelse på virkningen af den medicin, patienten allerede får.

Vigtigt! - husk at

  • ved skriftlig ordination - f.eks. på advis fra lægen eller ved oplysningen i et udskrivningsbrev fra sygehuset, skal du kontrollere, at ordinationen er korrekt dokumenteret på FMK

  • ved mundtlig ordination skal du gentage ordinationen for lægen og være sikker på, at du har forstået ordinationen og skrevet den rigtigt ned. Lægen skal efterfølgende dokumentere på FMK

  • dokumentere, hvornår medicinlisten sidst blev gennemgået og revideret i samarbejde med patientens praktiserende læge

  • Samarbejdet er forudsat af, at patienten har givet informeret samtykke efter gældende regler

Ordinationsændringer

Ordinationsændringer kan modtages enten skriftligt via MedCom eller FMK besked, eller mundtligt fra den behandlingsansvarlige læge. Lægen dokumenter i FMK. Sygeplejefagligt personale opdaterer FMK efter ordinationsændringer.

Medicinændringen effektueres hos patienten.

Receptfornyelse

Det sygeplejefaglige personale kan skriftligt (direkte via FMK) eller mundtligt anmode om receptfornyelse hos den behandlingsansvarlige læge. Denne sørger for registrering i FMK.

Det sygeplejefaglige personale dokumenterer i opfølgning til medicinhandleplan. Lokal ordination bestilles direkte fra apoteket via MedCom besked.

Ophør af medicin

Ophør af medicin kan enten modtages mundtligt eller skriftligt fra den behandlingsansvarlige læge.

Lægen registrerer ophør i FMK, som opdateres af det sygeplejefaglige personale.

Medicinændringen effektueres hos patienten.

Gennemgang og revision af den ordinerede medicin

  • Hvis det sygeplejefaglige personale vurderer, at der er behov for gennemgang af patientens medicin, kontaktes patientens praktiserende læge.

  • Det er lægen, som afgør om gennemgang af medicin er relevant, og det er altid lægen, som har ansvar for at gennemføre medicingennemgang.

  • Det sygeplejefaglige personale dokumenterer dato for medicingennemgang i journalen, såfremt de er bekendt med at der er lavet medicingennemgang.

Håndtering af håndkøbsmedicin og kosttilskud

Der kan være tre mulige scenarier:

  1. Lægen der ordinerer et håndkøbslægemiddel eller kosttilskud og SKAL oprette præparatet på FMK.

  2. Lægen vurderer, at et håndkøbsmiddel eller kosttilskud må gives, men lægen finder ikke indikation for at ordinere det. Præparatet oprettes som lokal ordination i medicinmodulet i Nexus, og der laves et journalnotat omkring kommunikationen med lægen.

  3. Lægen kan ikke forholde sig til eller fraråder brug af præparatet, hvorfor dette IKKE må administreres af kommunens medarbejdere.

Dokumentation

Al den medicin, som patienten får, skal skrives på medicinlisten. Medicinlisten skal omfatte receptpligtig medicin og håndkøbsmedicin og medicin dispenseret af personalet samt medicin, som patienten selv eller pårørende administrerer.

Vigtigt! - husk at

  • dokumentere medicinordinationerne korrekt

  • datoen for ordination er datoen for ordinationen af et præparat i en bestemt dosis. Hvis dosis ændres, ændres datoen også. Datoen ændres ikke, hvis blot handelsnavnet ændres (generisk substitution)

  • navnet på medicinen altid skal være det aktuelle handelsnavn, eventuelt sammen med det generiske navn (det aktive indholdsstof). Det generiske navn må ikke anvendes alene

  • enkeltdosis og døgndosis skal skrives på samme måde på hele medicinlisten.

  • Alle handlinger og observationer i forbindelse med medicinopgaver dokumenteres i handleplanen

  • Behandlingens virkning og evt. bivirkning dokumenteres og evalueres i handleplanen.

  • Det sygeplejefaglige personale informerer lægen om observerede virkning og bivirkning.

  • Når patienten selv eller pårørende håndterer medicinen, har det sygeplejefaglige personale ikke noget medicinansvar.

  • Ved delvis selvadministration gælder, at det sygeplejefaglige personale håndterer og har ansvar for den del af medicinen der dispenseres af det sygeplejefaglige personale.

Tjekliste for korrekt dokumentation

Korrekt dokumentation af medicinordinationer på medicinlisten omfatter:

  • Patientens navn og personnummer

  • dato for ordinationen - dag, måned og år

  • dato for seponering (ophør med medicinen), hvis der er fastsat en dato

  • den ordinerende læges navn eller navn på sygehuset og afdelingen

  • medicinens navn - handelsnavn og evt. det generiske navn (det aktive indholdsstof)

  • medicinens art - f.eks. tabletter, mikstur eller plaster

  • medicinens styrke - f.eks. hvor mange mg, der er i hver tablet

  • hvor meget medicin patienten skal have af gangen (enkeltdosis) og pr. døgn (døgn- dosis), f.eks. 1 tablet 3 gange daglig

  • enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin - dvs. medicin, som patienten får efter behov, f.eks. 1 tablet højst 3 gange daglig

  • hvilket tidspunkt på døgnet patienten skal indtage medicinen, f.eks. kl. 08.00 og kl. 12.00. Der anvendes begreberne: morgen, middag, aften, nat, medmindre, der er angivet konkret klokkeslæt.

  • hvorfor patienten skal have medicinen (behandlingsindikation), f.eks. 'mod øjen- betændelse', 'for forhøjet blodtryk', 'mod gigtsmerter'. Det er for upræcist at angive, at medicinen gives 'for smerter'.

  • hvordan patienten skal have medicinen, f.eks. som tabletter, der tygges, eller som medicin, der sprøjtes ind i musklen

  • om patienten selv tager sin medicin, eller om pårørende administrerer patientens medicin

  • hvis lægen har anført, at medicinen gives efter skriftlig aftale, skal den skriftlige aftale fremgå af den sygeplejefaglige dokumentation.

Modtagelse af medicin

Når du modtager medicin fra apoteket, skal du kontrollere om den medicin, du modtager, er den samme som den medicin, du har bestilt, og som lægen har ordineret.

Vigtigt! - husk at kontrollere

  • patientens navn - og personnummer

  • navnet på medicinen

  • medicinens art, f.eks. tabletter, mikstur eller plaster

  • medicinens styrke, f.eks. hvor mange mg, der er i hver tablet

  • hvor meget medicin patienten skal have af gangen (enkeltdosis) og pr. døgn (døgndosis), f.eks. 1 tablet 3 gange daglig

  • enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin - dvs. medicin, som patienten får efter behov - f.eks. 1 tablet højst 3 gange daglig.

  • Husk at kontakte lægen, hvis oplysningerne på medicinemballagen - f.eks. døgndosis - ikke er den samme som den, der står i patientens journal.

  • Ved bestilling via FMK dokumenteres medicinbestilling og -udlevering af medicin automatisk

  • Bestilling af medicin pr. telefon/edifact skal dokumenteres i journalen. Hvis medicinen ikke er bestilt via FMK skal modtagelsen af medicinen dokumenteres i journalen

  • Patienter som hverken selv eller deres pårørende er i stand til at afhente medicin på apoteket, kan få medicinen leveret med post/bud fra apoteket

  • Det skal tilstræbes, at den leverede medicin hurtigst muligt fordeles til de enkelte borgeres hjem

  • Det sygeplejefaglige personale skal have kendskab til aftaler vedr. samarbejdet med apoteket om levering/afhentning af medicin.

Dispensering

Dispensering betyder, at personalet optæller eller tilbereder den ordinerede medicin. F.eks. at de lægger tabletter i doseringsæsker. Det er vigtigt, at dispenseringen kan foregå uforstyrret.

Vigtigt! - husk at

  • kontrollere, at det er patientens navn, der står på den medicinbeholder, der skal ophældes medicin fra

  • doseringsæsker med ophældt medicin skal være mærket med patientens navn og person- nummer

  • du må kun ophælde tabletter i doseringsæskerne, hvis du har al den medicin, som skal bruges til hele den periode, du dispenserer til

  • kontrollere, at antallet af tabletter på medicinlisten er det samme, som antallet af tabletter i doseringsæskerne

  • beholdere med ophældt pn medicin kun må indeholde en enkelt dosis af medicinen. Beholderen skal være mærket med patientens navn og personnummer, medicinens navn, styrke og dosis samt holdbarhedsdato og dato for ophældning

  • al den medicin, patienten er i behandling med, skal være i patientens medicinbeholdning

  • skrive anbrudsdato på medicinske salver og dråber

  • kontrollere, at medicinens holdbarhedsdato ikke er overskredet

  • der dispenseres efter opdateret FMK

  • det skal noteres i medicininformationsskema i Nexus, hvem der er medicinansvarlig for patienten, samt hvem der forestår medicinhåndteringen

  • Som hovedregel må der højest doseres til 4 uger af gangen

  • Ved optælling eller tilberedning af medicin til indgift, skal vejledning på emballagen følges

  • Der skal anvendes engangshandsker og / eller pincet, således at medicin ikke berøres

  • Doseringsæsker skal være rene og fri for medicinrester

Medicinadministration

Medicinadministration betyder personalets udlevering af medicin til patienten

og hjælp med at indtage medicinen samt observation af patienten.

Vigtigt! - husk at

  • sikre, at medicinen gives til den rigtige patient

  • kontrollere, at det er patientens navn og personnummer, der står på doseringsæsken og på dosisposen

  • du skal give al den medicin, som står på medicinlisten, dvs. tabletter i doseringsæsker, dosisdispenseret medicin, salve, øjendråber og medicin efter skema (f.eks. blodfortyndende medicin)

  • du skal give medicinen på det rigtige tidspunkt

  • du skal kontrollere, at der er overensstemmelse mellem antal af tabletter på medicinlisten og antal af tabletter i doseringsæskerne og dosisposerne

  • sikre, at patienten indtager medicinen

  • kontakte den ordinerende læge eller vagtlæge, hvis patienten ikke ønsker at tage medicinen, ikke kan tage medicinen eller får forkert medicin

  • Det er vigtigt, at medarbejderen, der varetager medicinadministrationen, tager kontakt til den, der varetager medicinhåndteringen ved enhver forekommende uregelmæssighed - også hvis patienten ikke kan eller vil tage medicinen

Oplæring af patienter

Patienter, der skal have hjælp til dispensering af medicin skal som udgangspunkt selv oplæres i at håndtere deres medicin

Pn-medicin

  • Administration af pn-medicin skal altid dokumenteres i skemaet; medicin, håndtering og udlevering i Nexus.

  • Det skal dokumenteres, hvad der er administreret, hvorfor, hvornår, hvor meget og virkning af medicinen

Injektioner

  • Subcutan medicinering og væskeindgift via sommerfugl foretages efter gældende instruks

  • Intravenøs medicinering - IV medicinering er ikke en del sygeplejens kerneydelse i Samsø Kommune. Såfremt en borger visiteres til IV-behandling aftaler Teamlederen for sygeplejeplejen behandlingen med Samsø Sundheds- og Akuthus.

  • Adrenalin - læs om Sundhedsstyrelsens Vejledning til hjemmesygeplejeordninger om behandling af akut allergisk shock med injektion af adrenalin her

Opbevare og bortskaffe medicin

Medicinen skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende.

Vigtigt! - husk at

  • medicinen skal opbevares ved den rigtige temperatur - f.eks. skal noget medicin opbevares i køleskab

  • medicinen skal opbevares forsvarligt i forhold til patienten og utilgængeligt for besøgende eller andre borgere/beboere. Medicinen kan f.eks. opbevares i en aflåst boks i borgerens bolig, i et medicinskab i personalerummet eller i et rum indrettet til opbevaring af medicin. Adrenalin skal ikke være låst inde, men opbevares så kun personalet har adgang til det

  • den enkelte borgeres medicin skal opbevares adskilt fra andre borgeres/beboeres medicin. Det gælder også samboende ægtefællers medicin

  • medicin, som ikke er i brug, skal opbevares adskilt fra medicin, der er i brug (f.eks. i en plastikpose i borgerens medicinboks), hvor det markeres med som "ikke i brug" samt påføres udløbsdato

  • have adrenalin til rådighed ved injektionsbehandling

  • der ikke må findes medicin til fælles brug for patienterne, hverken lægeordineret medicin eller håndkøbsmedicin. Adrenalin som nødberedskab er en undtagelse

  • restmedicin fra en patient ikke må anvendes til andre patienter

  • opfordre de pårørende til en afdød patient til at aflevere restmedicin på apoteket (al medicin tilhører boet, også morfin og andre afhængighedsskabende lægemidler). Du kan også tilbyde de pårørende at aflevere restmedicin på apoteket for dem

  • der er pligt til at aflevere restmedicin på apoteket, hvis patienten ikke har pårørende

  • medicin, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, skal afleveres på apoteket.

  • Medicinen skal opbevares i original emballage

  • Bortskaffelse af medicin er som hovedregel de pårørendes ansvar - kun undtagelsesvis må personalet tilbyde at bortskaffe medicin via risikoaffald

  • For hjemmeplejen gælder at medicinen opbevares efter aftale med patienten

Ansvar

Ledelsens ansvar

Kildemosen, Hjemmeplejens, Sygeplejens og Samsø Bo- og Aktivitetscenterets ledelse har i samarbejde med Forvaltningschefen ansvaret for, at der er instrukser for faglig forsvarlig tilrettelæggelse af medicinhåndteringen og for, at det personale, der varetager medicinhåndteringen, er oplært til det.

Den enkelte leder er ansvarlig for at:

  • Hver enkelt personale har de rette kompetencer og kvalifikationer

  • Der til en hver tid er de rette kompetencer til stede i et vagtlag

  • Personalet anvender gældende instrukser

  • Det er muligt at opbevare medicin i henhold til instrukser

Medarbejdernes ansvar

Den enkelte medarbejder er ansvarlig for:

  • Det er medarbejderens ansvar at kende og følge Samsø Kommunes instruks for medicinhåndtering

  • Når du hælder medicin op og giver patienter lægeordineret medicin, handler du som den ordinerende læges medhjælp(se instruks for delegering og videredelegering).

  • Både autoriseret og ikke-autoriseret sundhedspersonale samt andre medarbejdere har et selvstændigt ansvar, når de handler som lægens medhjælp (se instruks for delegering og videredelegering).

  • Dokumentation og ansvar følger opgaven, når der handles som lægens medhjælp

  • Du skal frasige dig opgaven, hvis du ikke kan varetage den forsvarligt - herunder, hvis du ikke er i stand til at sikre den nødvendige observation.

  • Du skal også frasige dig opgaven, hvis du får mistanke om fejl i medicinordinationen eller i medicinhåndteringen.

  • Medicin skal opbevares forsvarligt, f.eks. i aflåst boks eller medicinskab.

  • Hos patienter der får hjælp til at håndtere medicin, skal der være en medicinansvarlig medarbejder

Særligt i forhold til rapportering af fejl og UTH

Utilsigtede hændelser rapporteres til patientsikkerhedsdatabasen, i henhold til gældende regler (Se rapportering af UTH).

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samsø Kommune

Instruks om borgers behov for behandling

Gælder for sygeplejefagligt personale i Socialforvaltningen. I denne instruks forstået som autoriserede sundhedspersoner, samt personale som ikke er autoriseret i henhold til sundhedslovgivningen, men som foretager pleje og behandling af den enkelte borger.

Formål med instruksen

At beskrive, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos borgere.

Begrebsafklaring

I nedenstående skema præsenteres en definition af udvalgte begreber, som anvendes i denne instruks.

Pleje og behandling

 

Sygefaglig pleje og behandling af borgere forstået som blandt andet undersøgelse, udført og planlagt pleje, lindring, information, forebyggelsestiltag og rehabilitering. Observation af borgerens tilstand og effekten af sygepleje og behandling indgår ligeledes. Sygefaglig pleje og behandling indeholder også udførsel af delegerede lægeordinerede forbeholdte opgaver.

Journal
 

For Hjemmeplejen, Hjemmesygeplejen, Kildemosen, Samsø Bo- og Aktivitetscenter og korttidspladserne på Samsø Sundheds- og Akuthus gælder, at journalen er dokumentationssystemet Nexus.

 

Palliativ indsats




 

Den palliative indsats defineres af Verdenssundhedsorganisationen WHO som en indsats, der har til "formål at fremme livskvaliteten hos borgere og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art".

 

 

Ansvarsfordeling

Behandlingsansvarlig læge

Det er som udgangspunkt den praktiserende læge, der har behandlingsansvaret for borgerens behandlingsforløb.

Lægeansvaret kan være delt mellem

  • Praktiserende læge

  • Speciallæge

  • Hospitalslæge

  • < >Akut sygdom

     

    Akut livstruende situation

    Ring 112.

    For at alarmcentralen kan sende hjælp, skal de bruge navn og adresse på pågældende beboer.

    Plejepersonalet kontakter efterfølgende vagthavende sygeplejerske.

    Akut ikke livstruende situation

    Plejepersonalet kontakter vagthavende sygeplejerske.

    Smitsomme sygdomme

    Se hygiejnehåndbogen om smitsomme sygdomme

    Kontrol af kroniske sygdomme

    Hos borgere med stabile kroniske sygdomme

    • Indgås aftale med praktiserende læge vedrørende kontrol, hyppighed, observation med videre (gælder eksempelvis for regelmæssig kontrol af blodsukker, blodtryk og kontrol af Marevanbehandling).

    • Det beskrives, hvornår der skal tilbagemeldes, ved hvilke værdier, og hvem der forholder sig til resultatet.

    • Resultat af kontroller foretaget af det sygeplejefaglige personale dokumenteres i journalen, og lægen informeres.

    • Resultat af lægens kontrol dokumenteres i journalen.

    • Aftaler med den praktiserende læge dokumenteres i journalen.

    Pleje og behandling af terminale borgere

    Det er en læge, der vurderer om en borger er terminal.

    Se instruks for livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg.

    Det sygeplejefaglige personale vurderer, om der i samarbejde med læge og sygeplejerske/nøgleperson i palliation skal lægges en plan for smertebehandling, medicinsk behandling og ernæring. Personalet kontakter disse ved behov.

    I pleje og behandling af terminale borgere er det væsentligt at personalet:

    • Støtter borgeren i at leve et aktivt liv den sidste tid.

    • Medvirker til at borgeren får lindrende smertebehandling i samarbejde med sygeplejerske, eventuelt nøgleperson i palliation.

    • Overvejer efter aftale med borgeren/pårørende at bruge vågetjenesten.

    • Respekterer og tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov i den sidste tid (eksempelvis ønsker om tøj, salmer med videre - ønskerne dokumenteres i journalen.

    • Støtter borgerens pårørende efter dødsfald.

    • Hverken fremskyder eller udsætter døden.

    Se i øvrigt Sundhedsstyrelsens  Anbefalinger for den palliative indsats.

    Terminale forløb er meget individuelle, da udgangspunktet er borgerens og denne pårørendes ønsker og behov. Personalet vil i borgerens terminale forløb have flere samarbejdspartnere (eksempelvis hjemmehjælpere, sygeplejersker, praktiserende læge og Det Palliative Team).

    Ved forventede dødsfald gives besked til praktiserende læge i dagtid, som skal lave en dødsattest. Om aftenen og natten tages kontakt til vagtlægen.

    Afdøde må ikke afhentes af bedemanden, før lægen har skrevet dødsattest.

    Aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning

    Ordination fra lægen dokumenteres i journalen.

    Behandlingens virkning og bivirkning dokumenteres og evalueres i journalen.

    Det sygeplejefaglig personale informerer lægen om observerede virkning og bivirkning af behandlingen.

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samsø Kommune

Instruks for sundhedsfaglig dokumentation

Gælder for sygeplejefagligt personale i Socialforvaltningen.

I denne instruks forstået som autoriserede sundhedspersoner, samt personale som ikke er autoriseret i henhold til sundhedslovgivningen, men som foretager pleje og behandling af den enkelte borger.

Formål med instruksen

At sikre viden om føring, opbevaring og adgang til den sundhedsfaglige dokumentation. Den sundhedsfaglige dokumentation skal sikre kontinuitet og sammenhængende patient-/borgerforløb, samt kvalitet og høj patientsikkerhed i forbindelse med behandling og pleje.

Begrebsafklaring

I nedenstående skema præsenteres en definition af udvalgte begreber, som anvendes i denne instruks.

Sygeplejefagligt personale

 

Defineret som autoriserede sundhedspersoner, samt personale som ikke er autoriseret i henhold til sundhedslovgivningen, men som foretager pleje og behandling af den enkelte borger.

Pleje og behandling

 

 

Sygefaglig pleje og behandling af borgere forstået som blandt andet undersøgelse, udført og planlagt pleje, lindring, information, forebyggelsestiltag og rehabilitering. Observation af borgerenss tilstand og effekten af sygepleje og behandling indgår ligeledes. Sygefaglig pleje og behandling indeholder også udførsel af delegerede lægeordinerede forbeholdte opgaver.

Sygeplejeindsatser

 

 

Defineret som optegnelser om pleje og behandling af den enkelte borger, som foretages af sygeplejefagligt personale i journalen.

Journal

 

For Hjemmeplejen, Hjemmesygeplejen, Kildemosen, Samsø Bo- og Aktivitetscenter og korttidspladserne på Samsø Sundheds- og Akuthus  gælder, at journalen er dokumentationssystemet Nexus.

Ansvar

Det sygeplejefaglige personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Endvidere skal det sygeplejefaglige personale journalføre delegeret behandling, der udføres som medhjælp.

Det er lederens ansvar, at der er vikarlogin tilgængeligt, i det omfang vikaren har behov for at dokumentere i journalen.

Journalføringspligt

Autoriseret personale

Alle autoriserede sundhedspersoner, fx sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, skal dokumentere udførelsen af deres arbejde jævnfør journal-førings-bekendtgørelsen.

Ikke autoriseret personale

Dokumentationsforpligtelsen følger altid med udførelsen af en sundheds-lovsopgave.

Retningslinjer for dokumentation

Journalen skal føres, når der som en del af opgaveløsningen foretages undersøgelse, pleje og behandling m.v. af borgere.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker behandling af borgeren. Oplysningerne skal journalføres så snart som muligt efter borgerkontakten og senest inden vagtens ophør.

For Hjemmeplejen, Hjemmesygeplejen, Kildemosen, Samsø Bo- og Aktivitetscenter og korttidspladserne på Samsø Sundheds- og Akuthus gælder, at der dokumenteres elektronisk i Nexus.

Procedure for aflåst medicinrum i klinikken

Formål:        Sikre at der ikke er uvedkommende, som har adgang til borgernes medicin.

Man har valgt en kodelås, da det øger sikkerheden ved, at koden løbene kan udskiftes, eksempelvis ved udskiftning af personale.

Lovmæssige krav (medicinskabsbekendtgørelsen § 5):

Afdelingens lægemidler skal opbevares i formålstjenlige og aflåste skabe eller rum. Skabene eller rummene bør kun anvendes til opbevaring af afdelingens lægemidler.                   

Adgang:       Det er kun sygeplejegruppen, assistent fra kildemosen som doserer medicin, som har adgang til medicin rummet. Samt teamleder for sygeplejen og leder af kildemosen.

Teamleder har derud over en nøgle, der kan åbne døren.

Koden består af 8 cifre, som ikke er offentlig tilgængelig.

Den effektive sikring afhænger af personalets pligttroskab og loyalitet, som minimerer risikoen for misbrug eller adgang for udenforstående.

Ansvar:  Teamlederen af sygeplejen har ansvar for, at koden skiftes hvert kvartal samt ved udskiftning/afgang af personale.

Procedure for dokumentation

Formål:
- At sikre at personalet er bekendt med hvilken dokumentation der skal føres og hvor
- At sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere.
- At bidrage til, at personalet kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både indenfor egen faggruppe og tværfagligt.
- At kunne imødegå et evt. juridisk efterspil.

Instruksen gælder for:
Alt personale indenfor ældreområdet.

Ansvar og kompetence:
Sygeplejersker og assistenter har dokumentationspligt.
For personale, der ikke er autoriseret, er der ikke lovgivet regler, der pålægger en pligt til dokumentation
I Samsø Kommune har alt personale, der deltager i observation, pleje og behandling af borgere ansvar for at dokumentere i henhold til instruksen, svarende til den enkeltes faglige kompetenceområde.
 

1. Journal
Journalen skal indeholde:

  • Baggrund for afgørelser.
  • Væsentlige forhold i borgerens situation, der er vigtige i forhold til:
    • Den fremadrettede ydelse/indsats og som ikke er dokumenteret andre steder i omsorgssystemet.
    • De faggrupper, der leverer en helhedsorienteret indsats hos borgeren.
  • Aftaler med borgeren, pårørende og/eller samarbejdspartnere, som ikke er beskrevet andre steder i Nexus, herunder bl.a. aktindsigt, samtykke,

                                                         
2. Handleplan.
Den der identificerer behovet for en målrettet, tidsbestemt indsats, er ansvarlig for, at der oprettes en handleplan, hvor problem og mål tydeligt fremgår.

2.1 Generelt om handleplaner:
Dokumentation af indsatser  skal være objektiv, kort, relevant borgerrettet, samt klar og tydelig. Dokumentationen skal sikre fokus på mestring og dermed den sundhedsfremmende og forebyggende indsats hos borgeren.

Handleplaner skal benyttes til de sundhedsfaglige og sociale mål, handlinger og evalueringer, der aktuelt arbejdes med. Indsatsen skal ske i samråd med borgeren og evt. pårørende, så vidt det er muligt.

Der kan kun være et mål pr. handleplan.
Under handling beskrives den fremadrettede handling (opskrift på hvordan handling udføres). Husk at sætte evalueringsdato / -interval på.

Opfølgning foretages som udgangspunkt ved afvigelser fra de planlagte handlinger / borgerens tilstand samt på de tidspunkter, som er beskrevet under ”handling”.

Afslutning af handleplan: Er en indsats ikke længere aktuel for borgeren, skal den sundhedsperson, der foretager den endelige evaluering, gøre handleplanen Inaktiv. Handleplaner på uddelegerede opgaver: Ovenstående følges.


2.2 Handleplaner på sundhedslovsydelser:
Handleplaner oprettes af sygeplejerske.
Handleplanen SKAL oprettes på baggrund af et problemområde fra den sygeplejefaglige udredning.

I handleplanen noteres konklusion på udredning (skrives under problembeskrivelse).
Handleplan vedr. medicin:
Der oprettes handleplan, hvis borgeren får dispenseret medicin af personalet. Der skal dokumenteres under evaluering hver gang medicin doseres.


3. Sygeplejefaglig udredning udarbejdes af sygeplejerske evt. i tæt samarbejde med ssa/faldudreder.
For borgere der modtager sygepleje efter Sundhedsloven, skal der findes en ajourført sygeplejefaglig udredning.
Revidering af vurderingen sker ved ændringer i borgerens sundheds tilstand eller som minimum en gang årligt.

Den sygeplejefaglige udredning er bygget op med følgende overskrifter:
• Borgerens aktuelle sygdomme og handicap.
• Funktionsniveau
• Bevægeapparat
• Ernæring
• Hud og slimhinder
• Kommunikation
• Psykosociale forhold
• Respiration og cirkulation
• Seksualitet
• Smerter og sanseindtryk
• Søvn og hvile
• Viden og udvikling
• Udskillelse af affaldsstoffer
• Varetagelse af helbredsmæssige interesser

Hvis en eller flere problemområder ikke er aktuelle for den enkelte borger, skal det fremgå, således at det er synligt, at der er sket en vurdering af alle problemområder.

Hvis der beskrives aktuelle eller mulige problemer i vurderingen skal der iværksættes handlinger for at afhjælpe problemerne. Disse handlinger beskrives i en handleplan, når der er tale om en målrettet og tidsbestemt indsats.

OBS!! Sygeplejefaglig udredning må kun stå som kladde i 2 dage!!

4. Daglig livsførelse, udarbejdes af social- og sundhedshjælper eller social- og sundhedsassistent.
Alt fast personale (SSA og SSH), som kommer i hjemmet er ansvarlig for, at daglig livsførelse er ajourført.

Der oprettes en daglig livsførelse for:

  • Borgere i plejebolig

  • Borgere tilknyttet hjemmeplejen, som ikke kan svare for sig selv, og hvor det er vigtigt, at der foreligger en plan for hjælpen, så kontinuiteten kan bevares.

    Daglig livsførelse skal indeholde en beskrivelse af den samlede indsats hos borgeren.

    Daglig livsførelse udarbejdes i samarbejde med borgeren og / eller pårørende med udgangspunkt i borgerens mestringsevne, på baggrund af visitation og registreringer og med fokus på ressourcer og behov.

    Revidering af daglig livsførelse sker ved ændring i borgerens mestringsevne og visitation/registrering eller som minimum én gang årligt.


På plejecentrene udskrives daglig livsførelse og opbevares hos beboeren.
Hos borgere tilknyttet hjemmeplejen findes daglig livsførelse elektronisk.

5. Forflytningsvejledning udarbejdes af kontaktperson evt. i samråd med forflytningsvejleder og/eller terapeut.

Alt fast personale (SSA og SSH), som kommer i hjemmet er ansvarlig for, at forflytningsvejledning er ajourført.
Forflytningsvejledning laves, når borger skal have hjælp til forflytning. Dette gøres for at øge sikkerheden for både borger og personale (arbejdsmiljø)
Forflytningsvejledningen skal revideres hvert år sammen med døgnrytmeplanen.
Desuden altid efter behov.

6. Værdier dokumenteres af alt personale, der foretager værdier.
Værdier bruges til at få et samlet overblik over målinger hos den enkelte beboer.
Der er mulighed for at vælge følgende målinger:
- blodsukker, blodtryk, temperatur
- vægt (første gang noteres desuden højde)
- SATuration, Respirations Frekvens, VAS-score og TOBS score.

Hvis der er bemærkninger/observationer i forhold til målingerne, noteres dette under bemærkninger.

Eks. Blodtryk noteres – ved bemærkninger skrives f.eks.: øges i medicin for blodtryk
Eks. Blodsukker noteres – ved bemærkninger skrives f.eks.: reduceres i insulin

7. Medicin
Hvis personalet er behjælpelige med indtagelse af medicin oprettes medicinskema af assistent eller sygeplejerske.
Medicinstamdata skal oprettes/ajourføres.

Er der lavet medicin gennemgang med egen læge, noteres dette på medicinskema under bemærkninger.

Information og samtykke:
Det skal fremgå af journalen, hvis borgeren har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide)
Hver gang, der videregives oplysninger om borgeren, skal der gives accept fra borgeren, og dette skal noteres. Ved videregivelse af helbredsoplysninger mv. til brug for pleje og behandling eller til andre formål, skal det af journalen fremgå, hvilken information der er givet.
Hvis der er sket videregivelse af helbredsoplysninger uden samtykke, skal dette fremgå af journalen. Samtidig skal der fremgå, hvilke oplysninger der er givet. Det skal også fremgå, at borgeren efterfølgende er informeret.

Ved information af borger og/eller pårørende beskrives hvilken information, der er givet samt deres reaktion herpå.

Aktindsigt:
Søger en borger om aktindsigt, skal der rettes henvendelse til den daglige leder.
Hvis der er givet aktindsigt, skal det fremgå af journalen, hvilke oplysninger der er givet og til hvem det er sket – evt. fuldmagt

Opbevaring:
Sygeplejefaglige optegnelser opbevares i 10 år – regnet fra tidspunktet for det seneste notat – dette krav er opfyldt i omsorgssystemet.
Relevante bilag opbevares i borgerens sagsmappe i 10 år.

De sygeplejefaglige optegnelser skal opbevares forsvarligt, således at tavshedspligten overholdes. Dette opnås gennem personlig log on.

Lovgivning m.m.
• Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, januar 2013
• Vejledning om patienters/beboeres retstilling på plejehjem og i plejeboliger. Vejledning nr. 10409 af 20. december 2007
• Bekendtgørelse af Sundhedsloven ( LBK nr. 913 af 13. juli 2010 )
• Bekendtgørelse om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger, sept. 1998