Hver eneste dag er mange mennesker i kontakt med det danske sundhedsvæsen og for langt de fleste går det heldigvis godt. Men nogle gange sker der hændelser eller fejl, hvor en patient bliver udsat for skade eller risiko for skade

Det er vigtigt at kende til sådanne hændelser eller fejl for, at vi kan lære af dem og undgå, at andre bliver udsat for det samme.

Der arbejdes med to former for hændelser eller fejl, som indberettes og behandles på to forskellige måder:

Den første er en klage over sundhedsfaglig behandling. Klagen behandles af Styrelsen for Patientsikkerhed

Den anden er indberetning af en hændelse, som ikke burde være sket. Det kaldes en utilsigtet hændelse, og den behandles primært på det sted, hvor den er opstået, men registreres også nationalt.

Klager over sundhedsfaglig behandling behandles af Styrelsen for Patiensikkerhed.

Læs mere her

Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med udførelsen af sundhedsfaglig arbejde, og som forvolder skade eller kunne forvolde skade på patienten.

Hændelsen er utilsigtet, fordi de fagfolk, der er involveret ikke har haft til hensigt at skade andre. De ville tværtimod gerne være hændelsen foruden.

Utilsigtede hændelser kan ske, hvis der for eksempel er mangler i sikkerhedssystemer, problemer med teknisk udstyr og apparatur, uhensigtsmæssige forhold i tilrettelæggelse af arbejdet, misforståelser eller tab af information.

Forværring, skade og dødsfald relateret til en patients sygdom er ikke en utilsigtet hændelse og skal ikke rapporteres her. Ligeledes skal bivirkninger vedrørende medicin heller ikke rapporteres her.

Du kan som patient, pårørende eller som sundhedsfaglig medarbejder indberette en utilsigtet hændelse.

Det er lige meget, om det er sket på sygehuset, på plejehjemmet, i hjemmeplejen hos den praktiserende læge eller alle andre steder i sundhedsvæsenet.

Uanset hvor hændelsen skete, hvor den blev opdaget, eller hvem som opdagede den, kan hændelsen indberettes.

Du kan indberette anonymt, men det er en fordel at skrive navn og e-mail eller telefonnummer på rapporten. Så er det muligt at kontakte dig, hvis der er behov for at få flere oplysninger.

Det vigtigste ved indberetning af utilsigtede hændelser er, at man kan lære af hændelsen og lave tiltag til, at det ikke sker en anden gang

Utilsigtede hændelser kan for eksempel være at:

  • En patient får forsinket behandling, fordi henvisningen fra den praktiserende læge ikke er nået frem til den rette modtager
  • En patient, der er udskrevet fra sygehuset, ikke får besøg af hjemmeplejen, fordi der er sket misforståelser mellem sygehus og hjemmepleje
  • En patient får forkert dosis medicin
  • En patient falder, fordi gulvet er glat.

Fælles for alle hændelser er, at en eller flere personer blev skadet eller udsat for en fejl. Det kan også være, at de blot blev udsat for en risiko for skade eller fejl, som kunne være undgået.

Forværring, skade og dødsfald relateret til patientens sygdom, er ikke en utilsigtet hændelse og skal ikke indberettes her. Ligeledes skal bivirkninger vedrørende medicin heller ikke indberettes her

Du kan indberette en utilsigtet hændelse ved at klikke på den blå boks nedenunder, som automatisk stiller dig om til Sundhedsvæsenets elektroniske rapporteringssystem, hvor du kan starte din indberetning

Hvis du ikke er i stand til at indberette elektronisk, kan Samsø Kommunes Risiko Manager hjælpe dig. Se kontaktoplysninger nederst på siden

Rapporten går automatisk til det sted, hvor hændelsen er sket,

Rapporten bliver gennemgået med henblik på at finde ud af:

  • hvad der er sket
  • hvordan kunne det ske
  • hvordan kan en lignende hændelse forebygges.

Derefter bliver rapporten anonymiseret og sendt til Patientombuddet. Patientombuddet indsamler og formidler viden på baggrund af hændelser fra hele landet.

Du får ikke svar tilbage på, hvad der er sket af ændringer ud fra netop din rapport

  • Se Diagram her

Risiko Manageren:

  • er overordnet tovholder på patientsikkerhedsarbejdet i kommunen
  • er første modtager af alle indberetninger og står for videreformidling af indberetningerne
  • deltager i analysearbejde lokalt
  • deltager i lokale, mellemkommunale, regionale og nationale netværksmøder
  • udarbejder rapporter/indberetninger til Dansk Patientsikkerhedsdatabase med flere.

Sagsbehandleren

Hvert fagligt område eller afsnit har en sagsbehandler ansat på mellemlederniveau.

Sagsbehandleren skal analysere indkomne sager indenfor eget område eventuelt i samarbejde med Risiko Manager og /eller afdelingschef

Indberet en utilsigtet hændelse som patient

Indberet en utilsigtet hændelse som pårørende

Indberet en utilsigtet hændelse som sundhedsprofessionel

Projekter inden for Patientsikkerhed